jueves, diciembre 3, 2020

El error y sus porqués

Las organizaciones son poco tolerantes a los errores humanos, pues éstas, ya lo sabemos, se enfocan más en los resultados que en las personas.

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El error es una equivocación que asume como correcto algo que no lo es. Pueden existir muchos tipos de errores, como por ejemplo: de concepto, de medición, de apreciación, de programación, de interpretación o de escritura.

Se habla de error humano, cuando la equivocación se produce por la participación de una persona. En este tipo de error puede influir la experiencia, la personalidad, la edad, la motivación, la formación o la carga de trabajo, entre otras.

Las organizaciones son poco tolerantes a los errores humanos, pues éstas, ya lo sabemos, se enfocan más en los resultados que en las personas. El error puede dañar la credibilidad de las instituciones, por lo que es más fácil castigar a la persona que centrase en la solución.

Hay una técnica sencilla para buscar la causa raíz de un error, que se llama de los cinco porqués y consiste en realizar varias veces la pregunta: “¿Por qué?” La respuesta al primer “porqué” va a generar otro “porqué”, y así sucesivamente, hasta cinco veces. Eso es suficiente para llegar a la raíz del problema o error. Muchas veces, un error aparentemente humano puede tener una causa de otra naturaleza. Sin embargo, es poco usual que estas preguntas se formulen, pues importa más la credibilidad institucional, y por ello, es más fácil desvincular al responsable, poniendo el foco en la culpa, que buscar la solución del problema real, lo cual muchas veces tiene costos difíciles de asumir.

La película Sully, Hazaña en el Hudson, (Clint Eastwood, 2016) relata la historia de un accidente aéreo donde el piloto salvó la vida de 155 personas. Las investigaciones posteriores intentaron demostrar que la acción del piloto fue un error humano, pues según simulaciones él podría haber llegado al aeropuerto sin dañar el avión. El piloto logra demostrar que con la información y el tiempo disponible, tomó la mejor decisión. El factor humano es importante en el resultado, pero en este caso, el mejor resultado esperado para el piloto era salvar vidas y para la institución era salvar el avión.

Recientemente, fueron desvinculados los directores del Trabajo y del INE por errores en la información entregada por esas instituciones. Aunque claramente los problemas se generaron por la falta de tecnologías adecuadas y ausencia de modernización, la salida de ellos intentó salvar el prestigio de las instituciones que representaban, o al menos así lo estimó el Gobierno.

Este año se verá replicado este modelo de intolerancia al error, por el temor que está produciendo el vertiginoso cambio que nuestra sociedad está viviendo y por la falta de credibilidad de la que son objeto las instituciones.

Si un profesor comete un error al expresarse ante sus alumnos, posiblemente pierda su cátedra. Si un doctor comete un error de diagnóstico seguramente perderá su licencia. Si un funcionario público se equivoca, tendrá sus días contados como tal. Una idea que no sintonice con las del grupo, podrá tener graves consecuencias. Si un político de derecha comparte las mismas ideas con alguien de izquierda, o viceversa, probablemente deba pagar las consecuencias de ese “error”.

Incluso en casos de aparente negligencia o descuido, habría que preguntarse por la causa raíz, que en ocasiones está en el diseño, en los procesos o en la estructura. No obstante, no siempre está la disposición o los recursos para solucionar la causa raíz, y por ello, la opción sencilla sigue siendo castigar al culpable.

Es más fácil desvincular a una persona que arriesgar la credibilidad siguiendo la premisa de Jean Monnet, que dice: “las personas pasan, las instituciones quedan”. Así funciona esta máquina que protege a las organizaciones a costa de las personas. De este modo, seguiremos viendo caer a profesionales respetables, trabajadores diligentes y personajes honorables, que han tenido la mala suerte de estar en la primera línea de la cadena de los porqués, en organizaciones que no quieren asumir el costo de seguir preguntando.

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